Главному бухгалтеру ООО «Группа Изданий»
От
(фамилия)
(имя)
(отчество)
Паспорт* серия
№
Выдан
(кем выдан паспорт)
(дата выдачи паспорта)
Заявление
Прошу вернуть денежные средства, мною перечисленные на личный счет сайта 52kupona.ru
(e-mail регистрации)
рублей
(сумма прописью)
зачисленные через
от
(терминал, банковскую карту, web-money и т.п.) (дата перечисления)
№ Купона _________________срок действия до __________________г. Наименование акции:
__________________________________________________________________________________________________
Реквизиты для возврата денежных средств (Все пункты обязательны для заполнения):
1. Название банка:
2. ИНН банка:
3. КПП банка:
4. БИК банка:
5. Расчетный (лицевой) счет банковской карты:
8
1
0
6. Номер личной карты (указан на карте):
Если карта оформлена не на Вас, то укажите полностью ФИО держателя карты на русском языке (как в паспорте)*
7. Контактный номер телефона (с указанием кода):
Подпись Заявителя**
Расшифровка
Подпись Держателя карты**
Расшифровка
Дата:
* К заявлению прикладываю копию паспорта Заявителя, а так же Держателя карты (в случае их различия).
** Подписывая заявление, подтверждаю, что согласен с обработкой моих персональных данных, согласно ст.6, ст.9 ФЗ «О персональных данных» от
27.07.2006 г. (далее – «Закон»), в целях обеспечения безопасности банковских переводов и противодействия мошенническим операциям.